关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-04 12:32:01   浏览:9204   来源:法律资料网
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关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知

劳动和社会保障部


关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知

1999年6月30日,劳动和社会保障部 国家发展计划委员会 财政部 卫生部 国家中医药管理局


各省、自治区、直辖市劳动(劳动和社会保障)厅(局)、财政厅(局)、卫生厅(局)、物价局(委员会)、中医(药)管理局:
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,现印发给你们,请结合实际贯彻执行。


为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目,加强基本医疗保险基金的支出管理,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:
(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要,也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异,做到科学合理,方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围(见附件),采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省(自治区、直辖市,下同)劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定,组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法,分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法,分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,各省可适当增补,但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各省可根据实际适当调整,但必须严格控制调整的范围和幅度。
五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例,并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。
六、参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的,按基本医疗保险的规定支付。
七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展,劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。
九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中,要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时,要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合,通力协作,共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。


为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),现提出以下意见。
一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
(一)就(转)诊交通费、急救车费;
(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
(四)膳食费;
(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围,由各省(自治区、直辖市,下同)劳动保障行政部门规定。
四、基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由各统筹地区根据实际情况确定。
基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。
六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。
七、各省劳动保障行政部门要按照本意见的要求,组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围。各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目,确定基本医疗保险基金的支付标准。统筹地区社会保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作,严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。
八、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时,要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时,要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系,密切协作,共同做好基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。

附件:国家基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
(一)服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(五)其他
1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
(一)诊疗设备及医用材料类
1.应用χ-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗。
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
(二)治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析。
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
(三)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。


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关于印发《中华人民共和国社会保险法》宣传提纲的通知

人力和社会资源保障部


关于印发《中华人民共和国社会保险法》宣传提纲的通知

人社部发〔2010〕80号   


各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅(局),福建省公务员,新疆生产建设兵团人事局、劳动保障局,各副省级市人力资源社会保障(人事、劳动保障)局:  

  2010年10月28日,《中华人民共和国社会保险法》(以下称《社会保险法》)由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过,并由国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以颁布,自2011年7月1日起施行。《社会保险法》是继劳动合同法、就业促进法、劳动争议调解仲裁法之后,在保障和改善民生领域又一部支架性法律。《社会保险法》的颁布实施,是深入贯彻落实科学发展观的集中体现,对于更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会主义和谐社会建设,具有十分重要的意义。为做好《社会保险法》的宣传普及工作,我们编写了《〈中华人民共和国社会保险法〉宣传提纲》,现印发给你们,请按照人力资源社会保障部《关于学习贯彻社会保险法的通知》(人社部发〔2010〕79号)要求,认真组织学习,并结合实际做好《社会保险法》的宣传普及工作。   

  各地在宣传《社会保险法》活动中,要深入了解广大群众对贯彻落实《社会保险法》工作的意见和建议,注意总结和把握宣传过程中成功有效的做法、经验,及时研究出现的问题。重要情况及时向我部报告。   

  二○一○年十一月六日

  

《中华人民共和国社会保险法》宣传提纲   

  2010年10月28日,《中华人民共和国社会保险法》(以下称《社会保险法》)由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过,并由国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以颁布,自2011年7月1日起施行。《社会保险法》是中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律,是一部着力保障和改善民生的法律。它的颁布实施,是我国人力资源社会保障法制建设中的又一个里程碑,对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系,更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会主义和谐社会建设,具有十分重要的意义。  

  一、《社会保险法》颁布实施的重要意义   

  第一,《社会保险法》的颁布实施,是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。胡锦涛总书记深刻指出:“建立覆盖城乡居民的社会保障体系是坚持立党为公、执政为民的具体体现,是推动科学发展、促进社会和谐的重要工作,是保增长、保民生、保稳定的重要任务,也是国家长治久安的重要条件。”党的十七届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》明确要求,坚持把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点,促进社会公平正义,并对加快推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设作出了全面部署。《社会保险法》对各项社会保险作出了全面的制度安排和规范,将党中央建立健全社会保障体系的重大决策和战略部署转化为根本性、稳定性的国家法律制度,必将对构建社会主义和谐社会和国家的长治久安发挥重要的保障和推动作用。   

  第二,《社会保险法》的颁布实施,使我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道。《社会保险法》规范了社会保险关系,规定了用人单位和劳动者的权利与义务,强化了政府责任,明确了社会保险行政部门和社会保险经办机构的职责,确定了社会保险相关各方的法律责任。《社会保险法》的颁布实施,使社会保险制度更加稳定、运行更加规范,使相关各方、特别是广大劳动者有了维护自身合法权益的有力武器,并必将带动一系列单项法规、规章和规范性文件的制定实施,从而使社会保险体系建设全面进入法制化的轨道。   

  第三,《社会保险法》的颁布实施,为推动整个人力资源社会保障事业科学发展提供了进一步的法制保障。《社会保险法》不仅对社会保险工作是极大的促进,也将对整个人力资源社会保障工作产生积极而深远的影响。《社会保险法》确立了广覆盖、可转移、可衔接的社会保险制度,从法律上破除了阻碍各类人才自由流动、劳动者在地区之间和城乡之间流动就业的制度性障碍,有利于形成和发展统一规范的人力资源市场;《社会保险法》进一步规范和明确了劳动者和用人单位的社会保险权利义务关系,有利于促进劳动关系的稳定与和谐。《社会保险法》的出台,与以前颁布实施的劳动法、公务员法、劳动合同法、就业促进法、劳动争议调解仲裁法一起,构成了我国人力资源社会保障法律体系完整的顶层架构,对推进人力资源社会保障事业在法制轨道上实现科学发展具有重要意义。  

  二、《社会保险法》的立法原则   

  《社会保险法》从草案起草,到国务院审议,再到全国人大常委会审议修改,始终坚持了以下原则:  

  一是贯彻落实党中央的重大决策部署。党的十四届三中全会以来,中央对社会保障制度改革和事业发展做出了一系列重大决策,特别是关于广覆盖、保基本、多层次、可持续等带有根本性、管长远的基本方针,关于社会保险要独立于用人单位之外、资金来源多渠道、管理服务社会化以及加强基金管理监督的要求等,都在法律制定中得到充分体现。   

  二是使广大人民群众共享改革发展成果。按照党的十七大提出的到2020年全面建设小康社会、基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标,《社会保险法》确立的我国社会保险制度框架,把城乡各类劳动者和居民分别纳入相应的社会保险制度,努力实现制度无缺失、覆盖无遗漏、衔接无缝隙,使全体人民在养老、医疗等方面有基本保障,无后顾之忧。   

  三是公平与效率相结合,权利与义务相适应。《社会保险法》从我国基本国情和社会主义初级阶段的实际出发,在政府主导的社会保险制度上,优先体现公平原则,做出适当的普惠性安排,通过增加政府公共财政投入,加大社会财富再分配力度,防止和消除两极分化,促进社会和谐;同时体现激励和引导原则,坚持权利与义务相适应,把缴费型的社会保险作为社会保障的核心制度。   

  四是确立框架,循序渐进。《社会保险法》全面总结我国社会保险制度改革发展的实践经验,借鉴世界各国社会保险的有益做法,确立了我国社会保险体系建设的总体框架、基本方针、基本原则和基本制度;同时,基于我国社会保险体系建设正处在改革发展过程中,新情况、新问题不断出现,需要继续探索和实践,《社会保险法》也保持了必要的灵活性,作出了一些弹性的或授权性的规定,为今后的制度完善和机制创新留出了空间。   

  三、《社会保险法》确立了我国社会保险体系的基本框架   

  《社会保险法》规定,国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。   

  第一,基本养老保险包括职工基本养老保险、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险。本法总结二十多年来我国养老保险制度改革的经验,对职工基本养老保险制度的覆盖范围、基本模式、资金来源、待遇构成、享受条件和调整机制等作了比较全面的规范,并规定了病残津贴和遗属抚恤制度。根据开展新型农村社会养老保险试点这一重大实践进展,本法对新型农村社会养老保险的主要制度作出规范。此外,本法还规定国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度,同时授权省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况,可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施,为逐步建立统筹城乡的养老保障体系奠定了法律基础。   

  第二,基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。本法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源、待遇项目及享受条件、医疗保险费用结算办法等作了比较全面的规定,对新型农村合作医疗制度作了原则规定,并授权国务院规定管理办法。   

  第三,工伤保险、失业保险和生育保险制度经过十多年的实践,已经比较成熟。本法在总结实践经验的基础上,对工伤保险、失业保险和生育保险也分别单独成章,对其覆盖范围、资金来源、待遇项目和享受条件等作了具体规定。   

  四、《社会保险法》明确了各项社会保险制度的覆盖范围   

  《社会保险法》将我国境内所有用人单位和个人都纳入了社会保险制度的覆盖范围,具体是:   

  第一,基本养老保险制度和基本医疗保险制度覆盖了我国城乡全体居民。即用人单位及其职工应当参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本养老保险和职工基本医疗保险;农村居民可以参加新型农村社会养老保险和新型农村合作医疗;城镇未就业的居民可以参加城镇居民社会养老保险和城镇居民基本医疗保险;进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险;公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。   

  第二,工伤保险、失业保险和生育保险制度覆盖了所有用人单位及其职工。   

  第三,被征地农民按照国务院规定纳入相应的社会保险制度。被征地农民到用人单位就业的,都应当参加全部五项社会保险。对于未就业,转为城镇居民的,可以参加城镇居民社会养老保险和城镇居民基本医疗保险,继续保留农村居民身份的,可以参加新型农村社会养老保险和新型农村合作医疗。   

  第四,在中国境内就业的外国人,也应当参照本法规定参加我国的社会保险。   

  五、《社会保险法》规定了社会保险制度的筹资渠道   

  国家多渠道筹集社会保险资金。《社会保险法》规定了各项社会保险制度的筹资渠道,明确了用人单位、个人和政府在社会保险筹资中的责任。具体是:   

  第一,城镇职工社会保险基金的主要来源是社会保险缴费。本法规定,职工基本养老保险、职工基本医疗保险和失业保险费用,由用人单位和职工共同缴纳,工伤保险和生育保险费用由用人单位缴纳,职工个人不缴费。  

  第二,居民社会保险基金主要由社会保险缴费和政府补贴构成。本法规定,新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合;城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。   

  第三,明确了政府在社会保险筹资中的责任。本法规定,县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持,在社会保险基金出现支付不足时给予补贴;国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前,视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担;在新型农村社会养老保险和城镇居民基本医疗保险制度中,政府对参保人员给予补贴;基本养老保险基金出现支付不足时,政府给予补贴;国家设立全国社会保障基金,由中央财政预算拨款以及国务院批准的其他方式筹集的资金构成,用于社会保障支出的补充、调剂。   

  六、《社会保险法》规定了各项社会保险的待遇项目和享受条件   

  为了保障参加社会保险的个人及时足额领取社会保险待遇,《社会保险法》在现行规定基础上,分别概括地规定了各项社会保险的待遇和享受条件,并总结实践经验有所发展。   

  (一)基本养老保险待遇   

  第一,参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的,按月领取基本养老金。基本养老金由统筹养老金(现行制度中称为基础养老金)和个人账户养老金组成,基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。缴费不足十五年的人员可以缴费至满十五年,按月领取基本养老金;也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险,按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。   

  第二,参加新型农村社会养老保险的农村居民,符合国家规定条件的,按月领取新型农村社会养老保险待遇。新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。   

  第三,参加基本养老保险的个人,因病或者非因工死亡的,其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金;在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的,可以领取病残津贴。   

  (二)基本医疗保险待遇   

  由于我国各地经济发展水平不同,医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大,国务院只对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等作了原则规定,具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照以收定支的原则确定。考虑到这个实际,本法没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作更为具体的规定。需要特别指出的有两点:  

  第一,为了缓解个人垫付大量医疗费的问题,本法规定了基本医疗保险费用直接结算制度。参保人员就医发生的医疗费用中,按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算;社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。   

  第二,在明确应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的同时,本法规定,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付后,向第三人追偿。   

  (三)工伤保险待遇   

  在《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇基础上,《社会保险法》有三项突破:   

  第一,将现行规定由用人单位支付的工伤职工“住院伙食补助费”、“到统筹地区以外就医的交通食宿费”和“终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性医疗补助金”改为由工伤保险基金支付,在进一步保障工伤职工权益的同时,减轻了参保用人单位的负担。   

  第二,为保证工伤职工得到及时救治,本法规定了工伤保险待遇垫付追偿制度。即职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付,然后由社会保险经办机构依照本法规定追偿。  

  第三,规定由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付后,向第三人追偿。   

  (四)失业保险待遇   

  在《失业保险条例》规定的失业保险待遇基础上,《社会保险法》进一步规定:   

  第一,对失业人员在领取失业保险金期间患病就医,由现行规定可以申领少量的医疗补助金,改为参加职工基本医疗保险并享受相应的基本医疗保险待遇,其应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,从而提高了失业人员的医疗保障水平。   

  第二,明确个人死亡同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的,其遗属只能选择领取其中的一项。   

  (五)生育保险待遇   

  在总结生育保险制度实施经验的基础上,本法规定,用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇,生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。   

  (六)社会保险关系转移接续   

  《社会保险法》规定了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险的转移接续制度。   

  一是个人跨统筹地区就业的,其基本养老保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时,基本养老金分段计算、统一支付。具体办法由国务院规定。

  二是个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。   

  三是职工跨统筹地区就业的,其失业保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。   

  七、《社会保险法》完善了社会保险费征缴制度   

  在总结《社会保险费征缴暂行条例》实施经验的基础上,《社会保险法》进一步完善了社会保险费征缴制度,增强了征缴的强制性,为加强征缴工作提供了更有力的法律保障。   

  第一,规定了社会保险信息沟通共享机制。为了保证社会保险相关信息的及时性、准确性,《社会保险法》规定,工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向社会保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。   

  第二,规定了灵活就业人员社会保险登记、缴费制度。《社会保险法》规定,参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,向社会保险经办机构申请办理社会保险登记,可以直接向社会保险费征收机构缴纳社会保险费。   

  第三,规定了社会保险费实行统一征收的方向,授权国务院规定实施步骤和具体办法。  

  第四,建立了社会保险费的强制征缴制度。包括以下措施:   

  一是从用人单位存款账户直接划拨社会保险费。《社会保险法》第六十三条规定,用人单位未按时足额缴纳社会保险费,经社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足,逾期仍不缴纳或者补足的, 社会保险费征收机构可以申请县级以上有关行政部门作出从用人单位存款账户中划拨社会保险费的决定,并书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。   

  二是用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的,社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保,签订延期缴费协议。   

  三是用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的,社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产,以拍卖所得抵缴社会保险费。   

  八、《社会保险法》规定了社会保险基金管理制度  

  为了加强基金管理,《社会保险法》作了以下规定:   

  第一,规范了社会保险基金的管理原则。根据本法规定,社会保险基金管理应当遵守以下原则:   

  一是各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账,分账核算,执行国家统一的会计制度。   

  二是社会保险基金通过预算实现收支平衡。社会保险基金按照统筹层次设立预算。社会保险基金预算按照社会保险项目分别编制。社会保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准,依照法律和国务院规定执行。   

  三是社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。社会保险基金不得违规投资运营,不得用于平衡其他政府预算,不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用,或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途。   

  四是社会保险基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值,从而为社会保险基金投资运营奠定了法律基础。  

  第二,明确了提高社会保险基金统筹层次的方向。本法规定,基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹。考虑到社会保险基金的统筹层次取决于多方面的因素,本法授权国务院规定提高统筹层次的具体时间和步骤。   

  九、《社会保险法》规定了社会保险经办服务的内容   

  为了改进社会保险经办服务,维护参保人员权益,《社会保险法》作了以下规定:  

  第一,确立了社会保险经办服务体制。包括:   

  一是规定了社会保险经办机构的设立原则。本法规定,统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要,经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。  

  二是规定了社会保险经办的经费保障。本法规定,社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。   

  三是规定了社会保险经办机构的基本职责。主要是:负责社会保险登记、社会保险费核定、按照规定征收社会保险费;按时足额支付社会保险待遇;根据管理服务的需要,与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为;及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录,定期将个人权益记录单免费寄送本人;免费向用人单位和个人提供查询服务;提供社会保险咨询等相关服务。  

  第二,社会保险信息化建设是社会保险管理和经办服务的基础性工作,没有完善的信息系统支撑,对参保人员记录一生、服务一生、保障一生的目标就无法实现。因此,《社会保险法》对社会保险信息系统建设作了原则规定。  

  一是国家建立全国统一的个人社会保障号码,为制作发行全国统一、功能兼容的社会保障卡提供了法律依据。  

  二是全国社会保险信息系统按照国家统一规划,由县级以上人民政府按照分级负责的原则共同建设。  

  十、《社会保险法》规定了社会保险监督制度   

  加强社会保险监督,维护社会保险基金安全,是各方面的共识。《社会保险法》从人大监督、行政监督、社会监督等三个方面,建立了比较完善的社会保险监督体系。   

  (一)人大监督   

  《社会保险法》规定,各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告,组织对本法实施情况的执法检查等,依法行使监督职权。  

  (二)行政监督   

  《社会保险法》规定,国家对社会保险基金实行严格监管,并明确了各级人民政府及其社会保险行政部门、财政部门、审计机关在社会保险监督方面的职责。  

  第一,规定了各级人民政府在社会保险监督方面的职责:国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度,保障社会保险基金安全、有效运行。   

  第二,从两个方面规定了社会保险行政部门的监督职责:   

  一是规定县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。这属于劳动保障监察活动,其措施在《劳动保障监察条例》中已有详细规定,因此本法没有再作具体规定。  

  二是规定社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,并规定了三项措施:(1)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;(2)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;(3)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。   

  第三,规定财政部门、审计机关按照各自职责,对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。  

  (三)社会监督   

  《社会保险法》要求县级以上人民政府采取措施,鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督,并作了以下规定:   

  第一,规定了社会保险监督委员会的设立、组成和主要职责。本法规定,统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会。其主要职责是:掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督;听取社会保险经办机构关于社会保险基金的收支、管理和投资运营情况的汇报;聘请会计师事务所对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行年度审计和专项审计;对发现存在问题的,有权提出改正建议;对社会保险经办机构及其工作人员的违法行为,有权向有关部门提出依法处理建议。  

  第二,规定了工会的监督。本法规定,工会依法维护职工的合法权益,有权参与社会保险重大事项的研究,参加社会保险监督委员会,对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。   

  第三,规定有关部门和单位应当向社会公布或者公开社会保险方面的信息,主动接受社会监督。包括:社会保险行政部门应当定期向社会公布社会保险基金检查结果;社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况;社会保险监督委员会应当向社会公开审计结果。   

  十一、违反《社会保险法》应当承担的法律责任   

  《社会保险法》强化了违反本法行为所应承担的法律责任,主要有:   

  第一,用人单位违反《社会保险法》的法律责任。本法规定,用人单位不办理社会保险登记且在社会保险行政部门责令改正期限内不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款;用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。   

  第二,骗取社会保险基金支出或者骗取社会保险待遇的法律责任。本法规定,有关单位及其工作人员或者个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出或者骗取社会保险待遇的,应当退回骗取的金额,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  第三,违反社会保险基金管理的法律责任。违反本法规定,隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的,由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  第四,有关行政部门和单位及其工作人员违反《社会保险法》的法律责任。社会保险经办机构及其工作人员未履行社会保险法定职责的,社会保险费征收机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率,导致少收或者多收社会保险费的,由有关行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。

关于印发《上海市医疗机构药品采购管理和纪律规范意见》的通知

上海市卫生局 上海市纠正行业不正之风办公室


关于印发《上海市医疗机构药品采购管理和纪律规范意见》的通知

沪卫药事[2002]11号


  各区县卫生局、纠风办,复旦大学、同济大学、医科大学及附属医院,局属医疗机构:
  由市卫生局、市纠风办、市物价局、市经委、市药品监管局、市工商管理局、市医保局、市体改办等部门联合制定的《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》经市政府办公厅转发,已正式实施。为规范医疗机构包括集中招标采购、集中公开采购、零星采购在内的药品采购工作,市卫生局和市纠风办联合制定了《上海市医疗机构药品采购管理和纪律规范意见》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  上海市卫生局
  上海市纠正行业不正之风办公室
  
  二○○二年七月十六日


  
  
  上海市医疗机构药品采购管理和纪律规范意见

  第一条为规范医疗机构药品采购行为,制止药品购销中的不正之风,保证药品质量,确保病人用药安全有效,根据本市实际情况,制定本办法。
  第二条本办法适用于本市非营利性医疗机构和医疗保险定点医疗机构(以下简称医疗机构)的药品采购活动。
  第三条本市医疗机构药品采购以集中招标采购、集中公开采购、零星采购等三种形式进行。
  药品集中招标采购(以下简称招标采购)是指本市医疗机构依照国务院及有关部委的规定和《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》开展的药品集中公开招标、投标、评标、定标、合同签订和履行以及其他相关的活动。
  药品集中公开采购(以下简称公开采购)是指本市医疗机构对招标采购药品品种以外的单一品种用量达到一定规模的药品按本意见规定开展的采购活动。
  药品零星采购(以下简称零星采购)是指本市医疗机构对招标采购、公开采购药品以外的用量少的药品品种按本意见规定开展的采购活动。
  第四条市卫生局主管本市医疗机构药品采购工作,主要职责是组织和管理本市医疗机构药品采购工作,制定本市医疗机构药品采购的管理办法。
  各级医疗机构的药品采购工作根据行政隶属关系由主管部门实施管理。二级以下医疗机构药品采购工作由所在区县卫生局实施管理。
  第五条主要由药学部门人员组成的医疗机构药品采购工作小组(以下简称工作小组)在本单位药品采购领导小组(以下简称领导小组)领导下开展药品采购工作。领导小组由本单位药事管理委员会、纠风、财务等部门人员组成。领导小组对工作小组的日常工作进行管理。工作小组作为药品采购的具体工作部门,负责实施药品采购工作。
  医疗机构之间可自主组成药品联合采购工作小组(以下简称联合工作小组)。二级以下医疗机构原则上以联合形式进行公开采购,每个区县辖区范围内二级以下医疗机构组成的联合工作小组一般不能超过2个。
  联合工作小组受组成单位领导小组的委托,开展联合公开采购活动,并接受各领导小组的管理。联合工作小组为非常设、非营利性机构,所需工作费用由组成单位分摊。
  第六条医疗机构药品采购工作程序是:
  (一)工作小组或联合工作小组负责编制年度药品采购计划。社区卫生服务点和村卫生室的用药纳入所属医疗机构的采购计划;
  (二)领导小组审核、确定本单位公开和零星采购计划,并按采购计划对采购活动进行管理;
  (三)医疗机构根据市药品集中招标采购协调管理委员会办公室的要求,在规定时间内上报经领导小组审定的年度采购量。
  (四)工作小组或联合工作小组遵循公开、公正、公平竞争和药品质量第一、质量价格比优化的原则,采用竞争性谈判和询价采购等形式确定采购品种。
  (五)购销双方应当按照实际成交价格如实开具发票,如实记帐;
  (六)工作小组或联合工作小组将药品购销合同和实际履行情况等材料按规定要求存入电脑保存,以备检查。
  第七条医疗机构应充分利用现代电子信息网络技术,逐步在药品采购中建立索证、验证和采购信息管理制度。
  第八条卫生行政部门、上级主管单位在管理所属医疗机构药品采购工作中应当公正、廉洁,不得有下列行为:
  (一)包办代替或直接、间接从事药品采购的具体业务活动;
  (二)指定医疗机构药品的采购渠道、采购数量、金额;
  (三)非法限制、排斥药品供应商,或要求对本行政区和本单位所属或有利益关系的药品供应商给予照顾或保护;
  (四)利用组织药品采购活动,向药品供应商和医疗机构以各种形式收取费用。
  第九条医疗机构及其工作人员不得有下列行为:
  (一)以各种形式向药品供应商收取药价以外的费用;
  (二)索要或收取回扣其他财物资助;
  (三)参加由药品供应商支付费用的旅游、考察、参观、宴请,收受药品供应商给予的礼金、礼品、礼券;
  (四)医疗机构工作人员利用职务便利采购或向患者推销药品;
  (五)不如实记帐。
  第十条卫生行政部门、上级主管单位、医疗机构及其工作人员违反第八、第九条规定,由主管部门责令纠正、退出违纪所得,对其荣誉、资格作出处理,移送有关行政部门给予处罚。情节严重的,给予纪律处分,触犯刑律的,移送司法机关处理,并视情予以通报,在媒体公开批评。
  第十一条本意见由市卫生局、市纠风办按照各自职责负责解释。
  第十二条本意见自发布之日起实施,《上海市医疗机构药品集中公开采购管理办法(试行)》(沪卫药事[2001]2号文印发)同时废止。